| Форум -> Медсестра на дом -> Медсестра на дом | Медсестра на дом |
|---|
| Стена | Дата: 04.05.2021, в 15:09 | Сообщение №1 | 
Активный участникПользователь №: 651
Сообщений: 131
   | | | | Стена | Дата: 04.05.2021, в 15:10 | Сообщение №2 |
Активный участникПользователь №: 651
Сообщений: 131
| | | | Стена | Дата: 04.05.2021, в 15:11 | Сообщение №3 |
Активный участникПользователь №: 651
Сообщений: 131
| | | | Стена | Дата: 04.05.2021, в 15:12 | Сообщение №4 |
Активный участникПользователь №: 651
Сообщений: 131
| | | | Sveta | Дата: 29.08.2021, в 17:26 | Сообщение №5 | 
Активный участникПользователь №: 2058
Сообщений: 143
| Как ставить капельницы
Современная медицина обладает широким спектром методов и средств введения в кровь человека лекарственных препаратов, различного рода химических составов и биологических жидкостей, но наиболее действенного способа, чем сделать это посредством инфузионной терапии не существует. О том, как правильно ставить капельницы, пойдет речь дальше.
Капельница представляет собой инфузионную систему, предназначенную для внутривенного вливания крови, плазмы или медикаментов. Стандартный набор состоит из прозрачных гибких трубок, регулятора скорости подачи жидкости, образователя капель и двух игл (для вен и резиновых пробок во флаконах). Ставить капельницу нужно по назначению врача, самолечение может нанести непоправимый вред организму.
Подготовка системы и сопутствующих принадлежностей
Прежде чем ставить капельницу, необходимо подготовить все необходимое:
- Установить подставку для капельницы. Она представляет собой мобильную стойку с крючками, на которые вешаются пакеты или флаконы с вводимым препаратом. Ее высота обычно превышает 1,5-2 метра, благодаря чему обеспечивается достаточный напор
- Проверить контейнеры с вводимой жидкостью. Необходимо сверить с назначением врача объем, тип препарата, время введения, срок годности и прочие значимые показатели
- Выбрать подходящую систему. Существует несколько типов капельниц, предназначенных для различных целей, но все их условно можно разделить на 2 разновидности: микро- и макронаборы, различающиеся диаметром игл, трубок и скоростью
- Определиться с размером иглы. Он обратно пропорционален номеру, четырнадцатая – самая большая игла, двадцать вторая – наиболее тонкая
- Подготовить сопутствующие аксессуары. Понадобится жгут для поиска вены, антисептическая жидкость (обычно используется спирт), вата и пластырь для фиксации иглы в вене
Имея все необходимое в наличии, медсестра, обладающая специальными знаниями, навыками и достаточным практическим опытом, поставит капельницу на дому за считанные минуты, не причиняя пациенту боли. Синяков, царапин и других видимых повреждений после работы квалифицированного профессионала тоже не остается.
Что подготовить перед выполнением процедуры
Чтобы система функционировала правильно, необходимо провести ряд простых манипуляций:
- Подключить набор к пакету или флакону с жидкостью. Это делается путем интеграции иглы в резиновую/полимерную пробку, предварительно протертую смоченной в спирте ватой, которой снабжены все емкости, предназначенные для хранения жидкостей, вводимых внутривенно
- Повесить капельницу на стойку. Штатив оснащен крючками, с их помощью легко зафиксировать любую специализированную тару
- Избавиться от воздуха в системе. Это осуществляется посредством заполнения трубок и капельной камеры жидкостью (последняя заполняется на треть или на половину)
- Проконтролировать стерильность всех элементов системы. Если она будет нарушена, вливать жидкость пациенту категорически запрещается, это может привести к заражению крови и другим опасным последствиям
Техника выполнения
Перед началом процесса эксперты рекомендуют максимально подробно ознакомить пациента с ощущениями, которые он будет испытывать под действием капельницы. Каждый препарат обладает индивидуальным воздействием на организм и определенными побочными эффектами. Зная о них, человек не испугается при их возникновении. Процедура не занимает много времени, выполняется в такой последовательности:
- Необходимо занять удобное положение (сидя или лежа). Второй вариант предпочтительнее, но, если человек хочет делать вливание сидя и чувствует себя хорошо, можно смело проводить и так
- Специалист моет руки и надевает перчатки. Место введения катетера тщательно дезинфицируется. Рука в районе бицепса перетягивается жгутом, так проще найти подходящую вену с внутренней стороны руки
- Игла вставляется в самую темную и объемную вену на руке, являющейся для человека второстепенной. Это осуществляется под углом 34-45 градусов по отношению к вене. После появления крови в катетере, его положение делают максимально параллельным руке и фиксируют лейкопластырем
- Трубка системы подключается к катетеру. Затем проверяется герметичность соединения и осуществляется дополнительная фиксация пластырем. Вспомогательные препараты могут впрыскиваться позднее при помощи шприца без остановки процесса вливания
- Регулируется скорость подачи жидкости. Это делается путем смещения колесика на регуляторе. На некоторых системах он снабжен шкалой с указанным на ней количеством капель, что значительно упрощает задачу по их подсчету
- Осуществляется наблюдение за человеком. К тревожным симптомам (если таковы не указаны в инструкции к препарату) относятся аномальное повышение количества сердечных сокращений, кровяного давления и/или температуры тела
Зачастую неопытность при постановке капельницы приводит к синякам и неприятным ощущениям во время выполнения процедуры. |
| | | Sveta | Дата: 30.08.2021, в 12:23 | Сообщение №6 |
Активный участникПользователь №: 2058
Сообщений: 143
| Парентеральное введение лекарственных веществ. внутривенная капельная инфузия. взятие венозной крови. пост инъекционные осложнения
Учебно-методическое пособие
ТЕМА «ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ. ВНУТРИВЕННАЯ КАПЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ. ВЗЯТИЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ. ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ»
Контингент учащихся — для студентов 1 и 2 курса ЛФ, МПФ и ФИУ по уходу за больными.
Продолжительность занятий — 4 часа (в академических часах).
Структура занятия:
Особенности внутривенного пути введения лекарственных веществ.
Обязательные этапы для любого вида инъекций.
Набор лекарственного препарата в шприц.
Выполнение внутривенной инъекции (венепункции).
Внутривенная капельная инфузия.
Уход за внутривенными периферическими катетерами (ПВК).
Взятие венозной крови.
Пост инъекционные осложнения.
Внутривенные инъекции и инфузии относятся к парентеральным путям введения лекарственных веществ.
Парентеральный (от греч. рara — рядом, вблизи, entern — кишечник) — это способ введения лекарственных веществ в организм, ми нуя пищеварительный тракт.
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИВЕННОГО ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
Способ применяют при введении препаратов, не всасывающихся в кишечнике или обладающих сильным раздражающим свойством на его слизистую; препаратов, быстро разрушающихся, которые можно вводить длительно путем инфузии, обеспечивая тем самым их стабильную концентрацию в крови.
«+» внутривенного пути введения лекарственных препаратов: достигается немедленный эффект; причем 100% введенного лекарства, попадая в системное кровообращение, достигает тканей и рецепторов. Данный путь позволяет дозировать поступление лекарства, облегчает введение больших объемов.
«–» внутривенного пути введения лекарственных препаратов: при таком способе введения лекарств увеличен риск побочных эффектов. Такой способ введения непригоден для масляных или нерастворимых в воде лекарств.
Во избежание токсического эффекта или аллергических реакций введение лекарственных веществ в вену следует производить медленно.
Однако если нужно быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в крови, его вводят быстро, струйно. Такое введение в большой (стартовой) дозе называется болюсным.
Внутривенное введение растворов больших объемов осуществляют капельным (инфузионным) способом.
Вливание, или инфузия (от лат. infusio — вливание) — парентеральное введение в организм большого объема жидкости.
Инфузомат — это медицинское оборудование, которое обеспечивает высокоточную дозировку лекарств и равномерное их попадание в организм пациента в течение длительного времени. Эта аппаратура позволяет безопасно проводить длительные инфузии.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ДЛЯ ЛЮБОГО ВИДА ИНЪЕКЦИЙ
Инъекции можно выполнять в условиях процедурного кабинета или у постели больного с помощью приготовленного манипуляционного столика.
1 этап
Требования по безопасности труда при выполнении услуги.
До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.
Использование перчаток во время процедуры.
Применение непрокалываемого контейнера для использованных игл.
2 этап
Проверить наличие:лекарственных средств;антисептика для обработки инъекционного поля;
антисептика для обработки рук;
дезинфицирующего средства.
Прочий расходуемый материал:
салфетки стерильные;
стерильные ватные шарики;
мыло;
перчатки нестерильные;
емкость для дезинфекции;
контейнер для сбора игл.
3 этап
Подготовка к процедуре инъекции
Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
Проверить лист назначений или назначение лекарства, имя пациента и дозу лекарства. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и отсутствие аллергии на данное лекарственное средство.
Предложить/помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа. Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата.
Выбрать и осмотреть/пропальпировать область предполагаемой инъекции для того, чтобы избежать возможных осложнений.
Обработать руки гигиеническим способом (мытье рук, обработка антисептиком), осушить.
Подготовить шприц. Проверить срок годности, герметичность упаковки.
Откройте упаковку перед пациентом, чтобы он видел, что шприц с иглой не использовались ранее.
Набрать лекарственный препарат в шприц.
Обработать руки антисептиком, осушить.
Надеть перчатки, обработать их антисептиком, осушить.
Обработать кожные покровы пациента.
Выполнить инъекцию специальным способом.
4 этап
Окончание процедуры инъекции
Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал.
Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.
Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
НАБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА В ШПРИЦ
Из ампулы:
Прочитать на ампуле название лекарственного препарата, дозировку, срок годности; убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден — нет осадка.
Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.
Подпилить ампулу пилочкой. Ватным шариком, смоченным спиртом, обработать ампулу, обломить конец ампулы.
Взять ампулу между указательным и средним пальцами, перевернув дном вверх.
Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата.
Ампулы, имеющие широкое отверстие — не переворачивать. Следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае исключается попадание воз духа в шприц.
Убедиться, что в шприце нет воздуха.
Если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости.
Затем следует вытеснить воздух, держа шприц над раковиной или в ампулу. Не выталкивать лекарственный препарат в воздух помещения, это опасно для здоровья.
Из флакона, закрытого алюминиевой крышкой:
Прочитать на флаконе название лекарственного препарата, дозировку, срок годности.
Отогнуть нестерильным пинцетом (ножницами) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку.
Протереть резиновую пробку ватным шариком/салфеткой, смоченной антисептическим средством.
Набрать в шприц объем воздуха, равный необходимому объему лекарственного препарата.
Ввести иглу под углом 90° во флакон.
Ввести воздух во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество лекарственного препарата из флакона.
Извлечь иглу из флакона.
Поместить шприц с иглой в стерильный лоток или упаковку из-под шприца однократного применения, в который был набран лекарственный препарат.
Вскрытый (многодозовый) флакон хранить не более 6 ч.
ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ (ВЕНЕПУНКЦИИ)
Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения для выполнения в/в инъекции:
столик манипуляционный;
лоток почкообразный стерильный;
лоток нестерильный;
жгут венозный (резиновый или эластичный);
салфетки инъекционные стерильные;
пинцет анатомический стерильный;
пинцет анатомический нестерильный;
шприц инъекционный однократного применения стандартного объема (от 10 мл до 20 мл);
игла инъекционная 0.7(0.8)  38(40) — (до 50 мм);
система для внутривенного капельного вливания однократного применения;
игла инъекционная/внутривенный катетер/«игла-бабочка»;
непрокалываемый контейнер для транспортировки использованных шприцев;
стойка-штатив для системы внутривенного капельного вливания.
Места для выполнения в/в инъекции
Внутривенное введение лекарственных препаратов выполняется:
в периферические вены (вены локтевого сгиба, тыла кисти, запястий, предплечья, стопы, вены (височные) головы у детей);
Венепункция (лат. vena — вена, punctio — укол, прокол) — чрескожное введение полой иглы в просвет вены с целью внутривенного введения лекарственных средств, переливания крови и кровезаменителей, извлечения крови (для взятия крови на анализ).
Особенности строения вен
Вены можно разделить по нескольким признакам:
В зависимости от того, насколько четко вена просматривается под кожей и пальпируется (прощупывается), выделяют три типа вен:
Хорошо контурированная вена. Вена хорошо просматривается, четко выступает над кожей, объемна. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки.
Слабо контурированная вена. Очень хорошо просматривается и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей.
Неконтурированная вена. Вена не просматривается и очень плохо пальпируется, или вена вообще не просматривается и не пальпируется.
По степени фиксации вены в подкожной клетчатке выделяют следующие варианты:
Фиксированная вена — вена смещается по плоскости незначительно, переместить ее на расстояние ширины сосуда практически невозможно.
Скользящая вена — вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, ее можно сместить на расстояние больше ее диаметра. При этом нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется.
По выраженности стенки можно выделить следующие типы:
Толстостенная вена — вена толстая, плотная.
Тонкостенная вена — вена с тонкой, легкоранимой стенкой.
Частота встречаемости сочетаний:
хорошо контурированная фиксированная толстостенная вена —
35% случаев;
хорошо контурированная скользящая толстостенная вена —
14% случаев;
слабо контурированная фиксированная толстостенная вена —
21% случаев;
слабо контурированная скользящая вена — 12% случаев;
неконтурированная фиксированная вена — 18% случаев.
Особо выделяют следующие типы вен:
«Ломкая» вена — на месте прокола почти сразу образуется гематома, хотя игла и находится в самой вене; в этом случае введение лекарственного средства рекомендуется прекратить и пунктировать другую вену.
«Спадающаяся» вена — часто наблюдается у пациентов, страдающих нарушением центрального или периферического кровообращения. Наиболее эффективный способ пропунктировать такую вену — попросить пациента энергично сжимать и разжимать кулак, одновременно похлопывая по коже в месте предполагаемой венепункции.
Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей, так как повышается риск развития тромбофлебита.
Техника процедуры в/в инъекции
Помогите больному занять удобное положение — лежа на спине или сидя. Придайте конечности, в которую будет производиться инъекция, необходимое положение: рука в разогнутом состоянии ладонью вверх. Под локоть подложите клеенчатую подушечку с целью максимального разгибания конечности в локтевом суставе. Наложите жгут на одежду(рубашку) или салфетку на среднюю треть плеча, так чтобы свободные концы были направлены вверх, а петля — вниз (при выполнении инъекции в кубитальные вены). Пульс на лучевой артерии после правильного наложения жгута не должен изменяться (пропадать). Попросите пациента «поработать кулач ком» (для лучшего нагнетания крови в вену).
Обработать область венепункции не менее чем 2 салфетками/ ватными шариками с кожным антисептиком, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.
Если рука пациента сильно загрязнена, использовать столько ватных шариков с антисептиком, сколько это необходимо.
Патентованная салфетка используется одна независимо от степени загрязнения.
При выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в условиях процедурного кабинета выбросить салфетку/ватный шарик в педальное ведро. При выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в других условиях поместить салфетку/ватный шарик в непромокаемый пакет.
Взять шприц, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы. Остальные пальцы охватывают цилиндр шприца сверху.
На расстоянии примерно 5 см ниже места венепункции кожу в области локтевого сгиба натянуть (зафиксировать) свободной рукой по направлению к периферии. Держать иглу срезом вверх. Под углом 10–15° (почти параллельно коже) пунктировать вену «одномоментно» или «двухмоментно». После чего осторожно ввести иглу на 1/3 или 1/2 длины иглы.
При попадании иглы в вену ощущается «попадание в пустоту».
Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя, при этом в шприц должна поступить кровь. Пациент на данном этапе выполнения манипуляции продолжает держать кулак сжатым.
Развязать/ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак. Для контроля иглы в вене еще раз потянуть поршень на себя, так как в момент ослабления жгута игла может выйти из вены.
Нажать на поршень, не меняя положения шприца, и медленно (в соответствии с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце незначительное количество раствора.
Количество миллилитров, оставляемых в шприце, должно быть достаточным для безопасного введения (препятствие попаданию в вену пузырьков воздуха).
Прижать к месту инъекции салфетку/ватный шарик с кожным антисептиком.
Извлечь иглу, помочь пациенту согнуть руку, попросить пациента держать салфетку/ватный шарик у места инъекции 5–7 мин, прижимая большим пальцем второй руки, или забинтовать место инъекции.
Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет.
Снять перчатки, поместить в специальную маркированную емкость.
Обработать руки гигиеническим способом. Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал.
ВНУТРИВЕННАЯ КАПЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ
Внутривенную капельную инфузию выполняют для:
восстановления ОЦК;
дезинтоксикации организма;
нормализации обменных процессов в организме;
поддержания жизнедеятельности организма (парентеральное питание).
Подготовку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание — в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении.
Одноразовая стерильная система для внутривенных капельных вливаний состоит из следующих элементов:
капельница с двумя отходящими от нее трубками — длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования скорости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка;
иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалывания пробки флакона с раствором, вторая — пункционная;
воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).
Существует катетер «Игла- бабочка» одноразового применения, с различным диаметром и длиной иглы, предназначенный для введения инфузионных растворов в периферические вены малого диаметра, с помощью нее можно выполнять забор крови.
Представляет из себя атравматичную иглу, которая обеспечивает легкое, безболезненное введение под кожу; гибкую соединительную трубку.
Часто присоединяется к периферическому венозному катетеру для инфузионной терапии.
Порядок заполнения системы-капельницы:
Приготовить все необходимое: перчатки, систему для внутривенных вливаний, флакон с переливаемой жидкостью, спиртовые салфетки, обычные марлевые салфетки, ножницы, специальный или обычный пластырь, емкость для отходов.
Обработать руки гигиеническим способом.
Проверить герметичность упаковочного пакета и срок годности системы.
Снимается металлическая крышка с колпачка флакона, предварительно обработанная ватным шариком, смоченным 70% раствором спирта; обрабатывается резиновая пробка. Вскрывается упаковочный пакет и извлекается система (все действия производятся на рабочем столе).
Снимают колпачок с «иглы-воздушки» и прокалывают пробку, вводят иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода необходимо закрепить на флаконе, флакон переворачивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания.
Если вы используете пакет, то он уже имеет «воздушку» (клапан для воздуха), поэтому необходимо лишь протереть место прокола ватным шариком, смоченным спиртом.
Закрыв роликовый клапан (винтовой зажим), снимают колпачок с иглы-перфоратора на коротком конце системы и вводят эту иглу до упора в пробку флакона или в пакет.
Через короткую иглу жидкость поступает в систему; через
«воздушку» во флакон поступает воздух.
Перевести колесико зажима до упора вверх, полностью открыв поступление жидкости в систему для ее быстрого заполнения. Чтобы заполнить раствором систему и вытеснить из нее воздух, конец трубки с канюлей необходимо держать выше перевернутой капельницы.
Капельницу заполняют на 1/2 объема, переворачивают ее в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок системы до вытекания раствора из канюли. Необходимо проследить, что- бы в системе не остались пузырьки воздуха.
Перекрыть дальнейшее поступление жидкости, опустив колесико зажима вниз до упора.
Закрепить капельницу на штативе.
Таким образом, капельница готова, ее можно транспортировать в место, где будет проводиться инфузия пациенту. После венепункции необходимо осторожно ввести канюлю устройства в иглу для пункции вены.
Техника процедуры внутривенного капельного введения (инфузии) лекарственных средств (с использованием системы для внутривенных вливаний):
Учитывая длительность выполнения процедуры, предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь. Предложить/помочь пациенту занять удобное положение (лежа на спине).
Обработать руки гигиеническим способом.
Заполнить систему-капельницу для внутривенного капельного вливания (проверить срок годности и герметичность упаковки системы и шприцев), поставить систему в штатив-стойку. При заполнении системы соблюдать рекомендации производителя, указанные на упаковке.
Рука пациента должна находиться на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз, так чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию. Под локоть необходимо подложить клеенчатую подушечку.
Выбрать и осмотреть и пропальпировать область предполагаемой венепункции.
На среднюю треть плеча наложить резиновый жгут для внутривенных манипуляций или эластичный жгут. Попросить пациента
«поработать» кулаком.
Обработать руки антисептиком. Надеть перчатки.
Обработать инъекционное поле одной салфеткой с кожным антисептиком, последовательно двукратно, делая движения в одном направлении. Подождать до полного испарения кожного антисептика.
Пропунктировать вену (см. п. 3 раздела «Техника процедуры в/в инъекции»).
Закрепить иглу. Попросить пациента разжать кулак, одновременно развязать/ослабить жгут.
Открыть винтовой зажим системы, отрегулировать скорость капель согласно назначениям врача, можно прикрыть иглу стерильной салфеткой, сверху закрепив салфетку пластырем.
Снять перчатки, поместить в специальную маркированную емкость. Обработать руки гигиеническим способом.
Наблюдать за состоянием пациента на протяжении всей процедуры.
Далее см. п. 3 раздела «Техника процедуры в/в инъекции».
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методик в/в инъекций и инфузий:
Гипотензивные препараты следует вводить в положении «лежа», так как при резком снижении давления может возникнуть головокружение или потеря сознания.
На месте проведения инъекции не должно быть рубцов, болезненных тактильных ощущений, кожного зуда, воспалительных явлений, уплотнений.
При введении лекарственных препаратов необходимо учитывать их совместимость (химическую, физическую, терапевтическую).
В случае сильного загрязнения инъекционного поля использовать количество салфеток с кожным антисептиком, необходимое для его очистки и обеззараживания.
Контролем методической правильности наложения жгута служит наличие пульса с неизменившимися характеристиками (частота, ритм, наполнение, напряжение, высота) ниже места наложения жгута. Если наполнение пульса на лучевой артерии ухудшилось, следует ослабить натяжение жгута.
Недопустимо!
Внутривенное введение жидкости при наличии пузырьков воздуха в системе.
Опускать флакон ниже уровня руки пациента.
УХОД ЗА ВНУТРИВЕННЫМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМИ КАТЕТЕРАМИ (ПВК)
Катетеризация периферических вен является наиболее часто используемым инвазивным методом лечения в медицине. Данная процедура выполняется с помощью периферического венозного катетера (ПВК).
Установка ПВК показана при необходимости проведения любой инфузионной терапии любой длительности, повторного внутривенного введения лекарственных препаратов или необходимости наличия венозного доступа при проведении различных медицинских манипуляций или хирургических вмешательств.
ПВК состоит из:
катетера (мягкий и гибкий);
иглы-проводника (твердая);
заглушки;
защитного колпачка;
катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками».
С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса.
С помощью «крылышек» ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.
Все ПВК делятся на:
портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта для введения препаратов без дополнительной пункции). С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии;
непортированные (без порта).
Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения в самой крупной из доступных периферических вен.
При выборе катетера необходимо учитывать особенности пациента, план лечения, скорость предполагаемой инфузии и длительность использования ПВК. Оптимальным является катетер, вызывающий минимальное количество осложнений и позволяющий использовать его максимально долго.
Самое частое осложнение катетеризации периферических вен —
флебит.
При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.
При выборе периферического катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:
диаметр вены;
необходимая скорость введения раствора;
потенциальное время нахождения катетера в вене;
свойства вводимого раствора;
канюля не должна полностью закупоривать вену; периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены.
Выбор вены для постановки ПВК
Рекомендуется ориентироваться на следующие характеристики вен:
Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
Вены с недоминирующей стороны тела (у правшей — левая, у левшей — правая).
Сначала использовать дистальные вены.
Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь.
Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
Вены с наибольшим диаметром.
Наличие прямого участка вены, по длине соответствующего длине канюли.
Места для выполнения установки ПВК:
вены тыльной стороны кисти;
вены внутренней поверхности предплечья.
Стандартный набор для катетеризации периферической вены:
манипуляционный столик, подушка клеенчатая;
стерильный лоток;
лоток для мусора;
шприц объемом 10 мл для промывания катетера (с р-ром NaCl 0,9%);
стерильные ватные шарики и салфетки;
лейкопластырь и/или клеящая повязка;
кожный антисептик;
периферические внутри- венные катетеры (ПВК) нескольких раз- внутривенный катетер
переходник и/или соединительная трубка или обтуратор (ман- дрен, заглушка, стерильная пробка);
жгут;
стерильные перчатки;
ножницы;
бинт средний;
контейнер для утилизации острых предметов.
Техника постановки периферического венозного катетера:
Вымойте руки; обработайте антисептиком по правилам.
Соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров; проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования.
Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение.
Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера; подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата.
Приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов.
Вымойте тщательно руки и просушите их; обработайте антисептиком.
Наложите жгут на 5–10–15 см выше предполагаемой зоны катетеризации.
Попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью; выберите вену путем пальпации.
Обработайте руки антисептиком и наденьте стерильные перчатки.
Обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30–60 с, не касаясь необработанных участков кожи, дайте высохнуть самостоятельно. НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО!
Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.
Возьмите катетер выбранного диаметра, используя для этого один из вариантов захвата (продольный или поперечный), и снимите защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки.
Убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении. Введите катетер на игле под углом к коже 15°, продвиньте катетер с иглой-проводником в вену на 2–3 мм, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.
При появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить.
Полностью продвиньте канюлю катетера, зафиксируйте иглу- стилет (иглу-проводник), а канюлю медленно начните снимать с иглы-проводника.
Снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ!
Пережмите вену на протяжении выше кончика катетера для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу-проводник из катетера; утилизируйте иглу в непрокалываемый контейнер для острых предметов.
Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер, поставив гепариновую заглушку через порт, или присоедините инфузионную систему.
Зафиксируйте катетер на конечности.
Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения.
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
В случае если после извлечения иглы оказалось, что вена утеряна, т. е. появилось вздутие в области пункции после начала инфузии раствором, необходимо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (надеть катетер на иглу) и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала. Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раство ра, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии (иглу, «иглу-бабочку», капельницу с регулятором), разре шить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из
шприца вылить в лоток.
Ежедневный уход за катетером:
Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости.
Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, одтекании, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.
Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, «Гепариновая», «Троксевазин»).
Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотонического раствора натрия хлорида + 2500 ЕД гепарина) через порт.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики:
Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок следующим образом:
попросить больного сделать вдох и задержать дыхание;
заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать;
через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4,5 мл физиологического раствора;
закрепить пробку на катетере лейкопластырем. Данный метод снижает риск образования тромбов в катетере.
Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка, в следующих случаях:
после струйного введения лекарственного препарата через катетер;
при появлении крови в катетере.
Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% раствором спирта и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
В настоящее время существуют специальные прозрачные повязки (пластыри), которые плотно закрывают место постановки ПВК, что обеспечивает надежную защиту от инфекции, защиту от внешних загрязнений, они сохраняют кожное дыхание, а их прозрачность визуализирует кожные покровы вблизи катетера, что выявляет ранние осложнения.
Информация об объеме введенных за сутки препаратов, скорости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений за пациентом, чтобы можно было контролировать эффективность ин- фузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48–72 ч.
В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отечность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу. Катетер удаляется медсестрой в присутствии лечащего врача или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
При длительном нахождении катетера в периферической вене могут возникнуть следующие осложнения:
тромбирование вены;
тромбирование катетера;
тромбо- и воздушная эмболии;
инфекционные осложнения (5–40%), такие как нагноение, сепсис и т. д.
Показания для удаления периферического катетера:
при появлении отека в месте постановки катетера;
при покраснении кожи вокруг катетера;
при местном повышении температуры;
при болезненности в месте введения катетера;
по истечении 48–72 ч постановки катетера;
при затромбировании катетера.
Техника удаления венозного катетера:
Подготовьте руки: мытье рук, обработка антисептиком.
Прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется).
Обработайте руки антисептиком, осушите и наденьте перчатки, обработайте их антисептиком, осушите.
От периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц.
Медленно и осторожно удалите катетер из вены.
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2–3 мин.
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку и не мочить место катетеризации в течение суток.
Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).
Зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера.
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.
ВЗЯТИЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ
Взятие крови осуществляется натощак, в утренние часы; в случае необходимости — в любое время суток.
В современной лабораторной диагностике обычные пробирки для крови уже давно уступили место вакуумным пробиркам для взятия крови, которые являются частью трехкомпонентной системы (пробирка, пластиковые иглодержатели, двухсторонние иглы).
Каждая пробирка имеет определенный цвет крышки, т. е. цветовую кодировку, это дает возможность выбрать ту, которая необходи ма для тех или иных исследований.
Красная и оранжевая крышки — для клинических исследований сыворотки крови (клинический анализ крови, серология, иммунология, фармакология, токсикология, группа крови), содержит активатор свертывания.
Зеленая крышка — для клинических исследований плазмы крови (гормоны, фармакология, токсикология, иммунология), пробирки содержат антикоагулянты — литий гепарин или натрий гепарин.
Синяя и голубая крышки — для коагулологических исследований (уровень протромбина, тромбопластина, фибриногена, факторы свертывания, свертывающей способности крови), покрытие пробирки антикоагулянтом (натрия цитрат).
Фиолетовая крышка — для гематологических исследований, покрытие пробирки антикоагулянтом К3ЭДТА.
Серая крышка — для определения глюкозы в венозной крови, пробирка содержит стабилизатор глюкозы натрия фторид.
Черная крышка — для определения СОЭ.
Некоторые фирмы-производители делают пробирки с крышками дополнительных цветов.
При наполнении пробирки кровью резиновая мембрана возвращается в исходное положение, перекрывая ток крови по игле. При необходимости в иглодержатель вставляется ряд других пробирок для получения нужного объема крови для различных исследований.
При использовании пробирок со средами (специальным покрытием) необходимо их плавно перемешивать для полного смешения крови с реагентами или активатором образования сгустка (5–8 раз перевернуть на 180°). Перемешивать осторожно во избежание гемолиза. Пробирку нельзя встряхивать.
Техника взятия венозной крови с помощью вакуумной системы
Выбрать пробирки по цвету крышек, приготовить иглу, держатель, спиртовые салфетки, пластырь. Осуществлять забор крови только с использованием стерильных одноразовых систем. Работать только в одноразовых перчатках.
В ходе манипуляции рука пациента должна находиться на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз, так чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию. Для стабилизации руки в месте сгиба подложить под руку пациента подлокотник или клеенчатую подушечку.
Наложить жгут на среднюю треть плеча на расстоянии 7–10 см выше места предполагаемого прокола, обработать место прокола.
Попросить пациента только сжать кулак (энергичные сжимания разжимания приводят к изменениям в анализе крови).
Взять иглу и снять защитный колпачок с нее (если используется двусторонняя игла — снять защитный колпачок со стороны, закрытой резиновой мембраной).
Вставить иглу в иглодержатель и завинтить до упора.
Снять защитный колпачок со второй стороны иглы и ввести иглу на 1/3 или 1/2 длины иглы в вену под углом 10–15° (почти параллельно коже), пунктировать вену «одномоментно» или «двухмоментно», почувствовать «попадание иглы в пустоту».
Для точного попадания в вену рекомендуется примерно 5 см ниже места венепункции кожу в области локтевого сгиба натянуть (зафиксировать) свободной рукой по направлению к периферии.
Запомните!
Жгут распустить, как только кровь начнет поступать в пробирку!
Черная точка на игле указывает место заточки иглы. Кровь проходит в пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный в пробирке вакуум (если кровь не идет — это значит, что игла прошла вену насквозь — в этом случае нужно немного вытянуть иглу (но не вынимать!), пока кровь не пойдет в пробирку).
При необходимости в держатель вставляется ряд других пробирок для получения нужного объема крови для различных исследований. Повторно вводить иглу для этого не нужно.
Во время взятия крови старайтесь не допускать контакта внутренней иглы с содержимым пробирки!
После прекращения тока крови отсоедините пробирку от иглы и извлеките ее из держателя, упираясь большим пальцем в его ободок. Далее выполняются те же шаги, что были описаны в разделе
«Техника в/в инъекций».
Игла покрыта защитным чехлом, который обеспечивает дополнительную безопасность при взятии крови — по окончании процедуры игла надежно автоматически защелкивается в защитном чехле. Это устройство полностью исключает контакт медсестры с кровью пациента.
Запомните!
В отличие от техники внутривенных инъекций пункция вены для взятия крови на биохимическое исследование проводится без шприца, только иглой. Согласно существующим нормативам система утилизируется аналогично одноразовым шприцам.
Использованные иглы утилизируются в соответствующие контейнеры для использованных игл.
Зараженные иглы стерилизуются в специальных контейнерах.
Использованные, зараженные держатели и пробирки стерилизуются в паровом автоклаве в специальных одноразовых мешках.
ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Выделяют следующие осложнения после выполнения инъекций.
Общие:
анафилактический шок — это тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте организма с некоторыми чужеродными веществами (антигенами), сопровождающееся потерей сознания и резким снижением артериального давления вплоть до коллапса. Анафилактический шок требует оказания реанимационной помощи при признаках клинической смерти сердечно-легочной реанимации;
инфицирование вирусами (гепатита, ВИЧ и др.);
эмболия крупных и мелких ветвей легочной артерии;
сепсис (генерализованная форма инфекции).
Местные (в месте выполненной инъекции) — местная аллергическая реакция, инфильтраты, гематомы, некрозы, абсцессы, флегмоны, тромбофлебит, язвенно-некротические поражения ткани.
Экстравазация — попадание препаратов, которые обладают раздражающим действием, в окружающие вену ткани.
Инфильтрат — местная реакция, связанная с ограниченным раздражением или повреждением тканей.
Наиболее часто это попадание инфузионных растворов, которые не обладают раздражающим действием, в окружающие вену ткани. Он характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции,
которое легко определяется при пальпации (ощупывании).
Однако часто присоединяется инфицирование (воспалительный процесс) патогенными микроорганизмами.
При подкожной и внутримышечной инъекций возникает при:
выполнении инъекции тупой иглой;
использовании коротких игл при внутримышечной инъекции;
неправильном определении места инъекции;
выполнении инъекции в одно и то же место.
Для воспалительного инфильтрата характерны местные признаки воспаления: болезненное уплотнение в месте инъекции, покраснение (гиперемия) кожи, припухлость, местная температурная реакция.
Подкожная гематома — вид кровоподтеков, ограниченное скопление крови.
Наиболее часто возникает во время неумелой венепункции. Под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани.
Запомните!
В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом.
Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.
Чтобы избежать развития гематомы при проведении венепункции:
пунктируйте крупные поверхностные вены, прокалывайте только переднюю стенку;
игла должна обязательно войти в просвет вены, неполный прокол стенки может вызвать просачивание крови в окружающие ткани по скосу иглы);
снимайте жгут до извлечения иглы;
систему для взятия крови держать неподвижно во время забора крови.
Флебит — воспаление вены в месте венепункции (признаки: боль, уплотнение, гиперемия по ходу вены).
Тромбофлебит — воспаление стенки вены с образованием в ней тромба. Наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании тупых игл.
Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.
Тромбоз — образование тромба в сосуде.
Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем.
Иглы для внутримышечных инъекций, как правило, стандартные, 5–7 см, что не позволяет в ряде случаев пройти клетчатку у тучных больных, и лекарственный препарат, предназначенный для введения внутримышечно, попадает в подкожно-жировую клетчатку (например: магния сульфат, баралгин).
Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки (клетчаточных пространств) — в отличие от абсцесса не имеет четких границ.
Некроз (омертвение) тканей:
при неудачной пункции вены:
прокалывание вены насквозь;
непопадание в вену изначально;
при ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства.
Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении
10% раствора кальция хлорида.
10 мл 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида вводятся только внутривенно.
Запомните!
При в/м инъекции препаратов кальция может возникнуть местный некроз!
Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50–80 мл (снизит концентрацию препарата).
Эмболия (от греч. еmbole — вставка, вбрасывание) — явление, при котором сгусток крови (тромб), пузырек воздуха или частица жира попадают в кровоток и закупоривают сосуд в одном из жизненно важных органов, например в легких, сердце, печени, головном мозге или почках.
Медикаментозная эмболия (масляными растворами) может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно и попадании иглы в сосуд.
Запомните!
Внутривенно масляные растворы не вводят!
Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу.
Признаки некроза:
усиливающиеся боли в области инъекции;
отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи;
повышение местной и общей температуры.
Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды.
Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.
Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная.
Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.
Тромботическая эмболия может возникнуть на фоне тромбофлебита.
Поломка иглы во время инъекции возможна:
при использовании старых изношенных игл;
при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.
Повреждение нервных стволов может произойти при:
внутримышечных и внутривенных инъекциях;
— механически (при неправильном выборе места инъекции);
— химически (когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом и сдавливает его, а также при закупорке сосуда, питающего нерв.
Тяжесть осложнения может быть различна — от неврита (воспалительное заболевание периферических нервов) до паралича конечности (полное отсутствие произвольных движений).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
Контрольные вопросы
Охарактеризуйте такие понятия как парентеральное введение лекарственных средств, инъекция, инфузия, постинъекционные осложнения.
Назовите цель внутривенной инъекции.
Как необходимо держать шприц при проведении внутривенной инъекции?
На какую длину и под каким углом вводится игла при проведении внутривенной инъекции?
Тестовые задания
Преимущественным способом введения лекарственных препаратов при оказании неотложной помощи пациенту является:
А. Внутривенный Б. Сублингвальный
В. Внутримышечный Г. Ингаляционный
Перед введением масляного раствора после прокола необходимо потянуть поршень назад:
А. Чтобы убедиться, что не попали в сосуд Б. Чтобы убедиться, что попали в сосуд
В. Не имеет значения
Особенности введения масляных растворов:
А. Вводятся только внутривенно
Б. Вводятся в подогретом до 38–40 °С виде В. Вводятся в подогретом до 60–70 °С виде
Г. Вводятся глубоко внутримышечно в два этапа
Показания для применения внутривенных вливаний:
А. Снижение объема циркулирующей крови
Б. Интоксикация организма при инфекционных заболеваниях и отравлениях
В. Повышение артериального давления
Г. Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния
Роль воздуховодной трубки в системе для внутривенных капельных вливаний:
А. Вытесняет жидкость из флакона с раствором
Б. Препятствует проникновению воздуха в трубки системы В. Способствует капельному движению жидкости в системе
Осложнения, связанные с нарушением правил асептики и антисептики при проведении инъекций:
А. Воздушная и жировая эмболия Б. Аллергические реакции
В. Интоксикация
Г. Развитие постинъекционных инфильтратов и абсцессов Д. Заболевание гепатитом В
Угол наклона иглы при внутривенных инъекциях:
А. Не более 5° Б. 15°
В. 90°
Г. 45°
Показания для внутривенных капельных вливаний:
А. Гиповолемия
Б. Инсулинотерапия
В. Интоксикация при отравлении
Г. Нарушение водно-электролитного баланса Д. Коллапс, шок
Возможные осложнения внутривенных вливаний:
А. Инфекционный гепатит
Б. Жировая эмболия легочных сосудов В. Липодистрофия
Г. Воздушная эмболия Д. Коллапс
Возможные осложнения внутривенных вливаний:
А. Разрыв мышцы Б. Инфильтрат
В. Гематома Г. Сепсис
Д. Анафилаксия
Для внутривенной инъекции используется игла:
А. Длиной 40 мм Б. Длиной 60 мм В. Дюфо
Г. Длиной 30 мм
Осложнение подкожной инъекции:
А. Абсцесс Б. Флегмона
В. Масляная эмболия Г. Флебит
Правила забора крови на биохимическое исследование:
А. Утром натощак Б. Из вены
В. Из пальца
Г. В любое время суток |
| | | Sveta | Дата: 06.09.2021, в 10:53 | Сообщение №7 |
Активный участникПользователь №: 2058
Сообщений: 143
| Медсестра на дом
Уколы капельницы на дому
https://vnadom.ru/category/zdorovie-i-krasota/uslugi-medsestry
Услуги медсестры на дому
Без выходных, с 8 до 24 ч. выезд по Москве и области
Сертифицированная медсестра высшей категории проводит на дому у пациента:
- Перевязки
- Капельницы
- Вывод из запоя
- Снятие интоксикации
- Очистительная клизма
- Внутривенные вливания
- Внутримышечные инъекции
- Забор крови у взрослых и детей
- Работа с венами любой сложности
- Постановка периферического катетера |
| | | Sveta | Дата: 06.09.2021, в 11:00 | Сообщение №8 |
Активный участникПользователь №: 2058
Сообщений: 143
| РАНЫ
Знакомство с историей хирургии свидетельствует, что проблема лечения ран возникла уже за 3000 лет до н. э.. Так египтяне для лечения ран использовали мёд, масло и вино. Хирурги Древней Индии за 500 лет до н. э. лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел. Наука о заживлении ран связана с именем Гиппократа, поскольку именно он сформулировал понятия первичного заживления ран без нагноения и вторичного – с нагноением. В XVI веке, когда раны ещё лечили прижиганием калёным железом, заливанием их кипятком или кипящим маслом, Амбруаз Паре, занимаясь лечением огнестрельных ран, покрывал рану мазевыми (бальзамическими) повязками, а в 1777 г Роджер из Солерно предложил сближать края раны шёлковыми швами. Развитию учения о ранах в значительной степени способствовали многочисленные войны XVII – XVIII вв. В этот доантисептический период многие хирурги предлагали вместо ампутации рассечение или иссечение ран с целью предупреждения гнойных осложнений. В русской хирургии также пропагандируются прогрессивные взгляды: штаб - лекарь М.И. Шейн в 1761 г. в учебнике хирургии представил подробное замечательное описание первичной хирургической обработки раны. В 1836 году военный хирург А. Чаруковский в «Военно-походной медицине» утверждал, что ушибленную рану надо превращать в порезанную, а профессор Московского университета И.Н. Новацкий в 1859 г. опубликовал диссертацию «О первичном натяжении при заживлении ран». Уже к середине XIX в. были разработаны и обоснованы главные принципы лечения ран: широкое рассечение с иссечением нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование и применение сближающих швов для ускорения заживления. Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение учения об асептике и антисептике. В конце XIX в. большое внимание уделялось проблеме гнойных ран, принципиально новым было положение, выдвинутое в 1890 г Ф.К. Борнгауптом, о возможности наложения первичного шва на гнойную рану. В начале XX века С.С. Гирголав и И.Г. Руфанов окончательно представили 2 фазы раневого процесса. Более детальное изучение огнестрельных ран в период Второй мировой войны позволило в последующем разработать оптимальное дренирование ушитых гнойных ран перфорированными трубками с промыванием их полости антисептиками (Н.Н.Каншин, 1986). Широкое применение получил новый метод лечения ран в управляемой абактериальной среде (М.И.Кузин, 1986).
Раны – механические повреждения тканей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основными признаками раны являются:
1) кровотечение, вызванное повреждением сосудов, степень которого зависит от его калибра;
2) зияние раны, вызванное сокращением эластических волокон кожи, степень которого зависит от отношения направления раны к линиям Ланганса (поперечная рана по отношению к линиям Ланганса зияет больше, чем продольная).
Анатомия раны включает следующие понятия: края раны, раневой канал (просвет раны), стенки раневого канала, дно раны (только у слепых ран), входное и выходное отверстия (только у сквозных ран). Для всех видов ран, кроме огнестрельных, характерно наличие двух зон повреждения: зона раневого канала и зона травматического некроза. Раневой канал содержит инородные тела, разрушенные и некротизированные ткани, излившуюся кровь со сгустками, бактерии и раневой экссудат. Зона травматического некроза возникает в тканях вокруг раневого канала в результате непосредственного воздействия травмирующего агента. В этой зоне имеются кровоподтёки, нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани.
Классификация ран
По обстоятельствам нанесения раны их делят на: хирургические (операционные) и случайные (травматические). Отдельно рассматривают боевые раны, к которым относят огнестрельные.
По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего агента и механизма повреждения: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные.
При резаных ранах ровные края, окружающие ткани повреждаются незначительно, в стенках минимальное количество некротизированных тканей. Кровоснабжение стенок и дна раны не нарушено. Болевой синдром выражен умеренно, однако кровотечение значительное из- за пересечения сосудов, а зияние зависит от соотношения линии разреза и линий Ланганса. Резаные раны являются наиболее благоприятными по своему течению. Особенно благоприятны с точки зрения заживления операционные раны, наносимые в условиях стерильности.
Колотые раны возникают от воздействия узких и острых предметов (штык, шило, узкий нож, игла). При большой глубине и незначительной площади повреждения кожи или слизистой колотые раны представляют повышенный риск повреждения глубоко расположенных органов и тканей. Болевой синдром при таких ранах незначительный, зияние минимальное, наружного кровотечения нет, однако могут развиваться гематомы в глубине тканей.
Рубленые раны возникают в результате удара тяжёлым и острым предметом. Они достаточно глубокие с высоким риском повреждения внутренних органов. Несмотря на ровные края, стенки и дно, раны подвержены процессам некроза. Рубленую рану характеризуют сильный болевой синдром, значительное кровотечение и выраженное зияние.
Ушибленные раны возникают от сильного воздействия тупых предметов на покровные и глубоко расположенные ткани. Края таких ран неровные, вокруг раны широкая зона размозжения тканей с образованием обширных глубоких кровоподтеков и некрозов, отмечается существенное нарушение микроциркуляции вследствие тромбоза поврежденных сосудов. Для таких ран характерны выраженный болевой синдром, умеренное кровотечение и высокая степень риска развития инфекции. При воздействии предмета большой массы со значительной силой образуются так называемые размозжённые или раздавленные раны с более выраженной клиникой и тяжёлым течением.
Рваные раны возникают, когда под углом к поверхности тела действует сила, превышающая резервы эластичности и прочности покровных тканей. Края таких ран неровные, наблюдается отслойка кожи. При значительной отслойке тканей (скальпированные раны) нарушается их питание и образуется обширный некроз. Болевой синдром и зияние при рваных ранах значительные, кровотечение не столь выражено из-за тромбоза сосудов.
Укушенные раны возникают в результате укуса животного или человека. Болевой синдром при укушенных ранах выражен, хотя зияние и кровотечение обычно бывают незначительными. Особенностью укушенных ран является их инфицированность, что обусловлено высокой обсеменённостью неспецифической флорой ротовой полости и трансмиссией специфической инфекции (вирус бешенства). Кроме того, ядовитые змеи, насекомые и животные вводят в место укуса токсины, опасные для жизни (отравленные раны).
Огнестрельные раны возникают в результате воздействия на ткани снарядов огнестрельных оружий. Размеры повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от величины кинетической энергии, высвобождающейся при прохождении через них ранящего снаряда (пуля, осколки, шарики, стрелки), формы и размеров снаряда, а также смещения в снаряде центра тяжести. Чем больше масса и скорость повреждающего снаряда, тем больше повреждение. При воздействии на ткани снарядов с низкой начальной скоростью (300-400 м/с) механизм огнестрельных ран приближается к механизму колото-резаных ран, а при скорости снарядов больше 600 м/с (700-900 м/с – пули, 1500-4000 м/с – осколки) включаются новые механизмы, способствующие более обширному и тяжёлому повреждению. Особенностью огнестрельной раны является наличие третьей зоны повреждения – зоны молекулярного сотрясения. В этой зоне, располагающейся за зоной травматического некроза, нарушаются процессы метаболизма в тканях и повреждаются клеточные структуры. При снижении перфузии и оксигенации тканей быстро развивается некроз.
Огнестрельные раны характеризуются повышенным риском раневой инфекции. Процесс инфицирования имеет три основных механизма:
1) загрязнённая маслом и копотью поверхность снаряда непосредственно контактирует с тканями;
2) снаряд в связи с отрицательным давлением непосредственно позади него из-за большой скорости, увлекает за собой пыль и мелкие посторонние предметы, которые попадают вместе со снарядом в раневой канал;
3) при большой скорости снаряда передаётся на ткани энергия бокового удара и возникает феномен кавитации – кратковременно существующая пульсирующая полость, а в связи с возникновением отрицательного давления в момент расширения полости происходит засасывание патогенных микроорганизмов.
При сквозных пулевых огнестрельных ранах входное отверстие бывает незначительным без признаков кровотечения, а выходное отверстие имеет признаки рваной кровоточащей раны. Слепые раны сопровождаются сильным болевым синдромом.
Некоторые раны имеют смешанный характер: колото-резаные, ушибленно-рваные и др.
По характеру раневого канала раны различают: сквозные, касательные, слепые.
По отношению к полостям тела раны бывают: непроникающие и проникающие в какую-либо полость организма (брюшную, плевральную, полость черепа или сустава). Проникающие раны могут быть с повреждением внутренних органов и без повреждения их. Обязательным компонентом проникающих ран является нарушение целостности соответствующей серозной оболочки.
В зависимости от обсемененности микробной флорой и выраженности воспалительного процесса раны бывают:
а) асептические (чистые) - только после плановых хирургических операций и первичной хирургической обработки;
б) инфицированные - после ранения острыми сравнительно чистыми предметами при небольших сроках с момента ранения;
в) гнойные - с выраженным воспалительным процессом и высокой степенью бактериального загрязнения.
В зависимости от анатомической локализации различают раны - головы, шеи, груди, живота, плеча, бедра и т.д.
В зависимости от количества ран: одиночные, множественные.
Заживление ран
Процесс заживления ран, который часто в литературе именуется раневым процессом, представляет собой совокупность патологических изменений, последовательно развивающихся в ране и окружающих ее тканях.
Фазы заживления ран. В середине прошлого века пользовались классификацией раневого процесса, предложенной И.Г. Руфановым (1954): I фаза – гидратации, когда рана очищается от мёртвых тканей путём сложных биохимических и ферментативных реакций и развивается отёк тканей, и II фаза – дегидратации и регенерации, когда ликвидируется отёк тканей и наступает полное заживление раны. Недостаток этой классификации в том, что в неё заложен лишь один из признаков заживления – отёк тканей. Между тем доказано, что при заживлении ран процессы гидратации и дегидратации вариабельно изменяются в течение длительного времени. Современным представлениям наиболее полно соответствует классификация заживления ран М.И. Кузина (1977), которая базируется на классификациях С.С. Гирголава (1956) и R. Ross (1968).
По классификации М.И. Кузина раневой процесс протекает в 3 фазы:
1 фаза – фаза воспаления (до 5 дней с момента нанесения раны). Патогенетическую направленность лечебных мероприятий этой фазы определяют два условно последовательных периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.
2 фаза – фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани (6-14 дней). В течение этой фазы практически заканчивается выполнение полости раны новообразованной тканью.
3 фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации (продолжительность от 15 дней и до 6 месяцев). Фаза представляет собой завершение заживления раны и объединяет основные компоненты этого процесса.
Фаза воспаления начинается с периода сосудистых изменений. Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раны, который сменяется их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и развитием первичного травматического отёка. Сгущение крови и замедление кровотока в сосудах повреждённой зоны приводит к адгезии и агрегации тромбоцитов и тромбированию капилляров и венул. В результате снижения насыщения тканей кислородом и распада некротизированных тканей происходит местное нарушение обмена веществ (ацидоз, изменение состояния коллоидов, освобождение ионов К+ и Na+). Повышается онкотическое и осмотическое давление в тканях, что приводит к перераспределению жидкости в межклеточные пространства и развивается вторичный отек тканей. Повышенная проницаемость стенки сосудов поддерживается медиаторами (гистамин, серотонин). Особую роль выполняют кинины и полипептиды плазмы.
Вслед за сосудистыми изменениями начинается период очищения раны от некротических тканей. Уже с первых суток в окружающие рану ткани через сосудистую стенку проникают и форменные элементы, мигрируют лейкоциты, а на 2-3 сутки - лимфоциты и макрофаги. Развиваются процессы фагоцитоза микробов и некротизированных масс. Кроме того, лимфоциты играют значительную роль в местном иммунном ответе на микрофлору раны. При неосложненном течении процесса заживления рана очищается от микрофлоры и некрозов к 5-6 суткам. К этому времени купируется большая часть проявлений воспалительной реакции.
Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани условно состоит из трёх основных процессов, которые протекают параллельно:
1) коллагенизация раны (образование коллагена),
2) интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов,
3) эпителизация раны.
Коллагенизация раны. Ведущую роль в процессе заживления играет соединительная
ткань, 90 % клеток которой составляют фибробласты. Миграция их в зону раны и участие в синтезе коллагена начинается уже с 4-5 дня. В последующем коллаген и другие волокнистые структуры обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность сформированного рубца.
В первые 3 суток после ранения начинается рост кровеносных и лимфатических сосудов, и, в первую очередь, активный рост новых капилляров. К 7-му дню капиллярная сеть достигает своего максимума, восстанавливается проходимость существовавших ранее капилляров. В целом это обеспечивает кровоснабжение вновь образующихся тканей. В этот же период отмечается рост и лимфатических сосудов.
Эпителизация в чистых небольших по размеру резаных ранах начинается через 24 часа, полная эпителизация наступает через 3-5 дней. В глубоких и больших по площади ранах рост эпителия отмечается через 3-5 суток. Клетки эпителия по мере их развития мигрируют от краев раны к ее центру. При достижении ширины эпителиального ободка 15 мм (величина постоянная и не зависит от размеров раны) темп эпителизации раны значительно замедляется, а при неблагоприятных условиях эпителизация прекращается. Рана при площади дефекта более 50 см2 не способна самостоятельно покрыться эпителием. В этих случаях рану закрывают хирургическими методами.
В этот период полностью купируются явления воспаления, ликвидируется отек тканей, а также уменьшается или прекращается раневое отделяемое.
Фаза образования и реорганизации рубца. В этой фазе активность фибробластов снижается, а количество коллагена не увеличивается. Коллагеновые волокна образуют толстые пучки с поперечными перемычками. Пучки коллагеновых волокон, смещаясь по отношению друг к другу и переплетаясь между собой, образуют рубец. Рубцовая ткань постепенно сокращается в объеме, происходит, так называемая, ретракция соединительной ткани. Большинство новых капилляров регрессирует и исчезает. Прочность рубца при отсутствии осложнений достигает своего максимума к концу 4-го месяца.
Продолжительность заживления ран и качественные характеристики процесса заживления зависят от таких параметров, как размеры раны, степень повреждения окружающих тканей и их инфицированность, общее состояние организма, определяемое возрастом и сопутствующими заболеваниями, а также характер лечебных мероприятий. Различные ткани обладают различными регенераторными способностями. Клетки с высокой степенью дифференцировки регенерируют значительно медленнее. Низко дифференцированные клетки соединительной ткани обладают наибольшей регенераторной активностью.
Виды заживления ран.
Существует 3 основные вида заживления ран:
1) заживление первичным натяжением;
2) заживление вторичным натяжением;
3) заживление под струпом.
Заживление первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительнотканной организации раневого канала, с образованием тонкого рубца в относительно короткие сроки. Для заживления раны первичным натяжением необходимы следующие условия:
1) плотное соприкосновение жизнеспособных краёв раны;
2) отсутствие в ране некротических тканей и гематомы;
3) асептичность раны.
Вместе с тем, наличие в ране микробных тел ниже критического уровня (105 на 1 г ткани) не препятствует заживлению раны первичным натяжением и условно считаются асептическими условиями. При местных явлениях незначительного отёка тканей происходит соприкосновение стенок раны, пролиферация фибробластов и новообразование капилляров в фибрине, заполняющем щелевидный раневой канал. Капилляры прорастают из одной стенки раны в противоположную. Описанные анатомические структуры уже к 5-6 суткам прочно соединяют стенки раны. К этому же времени обычно заканчивается и процесс эпителизации.
Первичное заживление ран возможно при незначительном зиянии краёв небольшой по размерам и чистой раны, когда края её смыкаются вследствие отёка и сокращения фибринозного сгустка. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после хирургического вмешательства, завершающегося наложением швов. Однако стойкие и нарастающие боли в ране, увеличивающиеся отёк и гиперемия тканей, повышение температуры тела и появление отделяемого из раны свидетельствуют о её нагноении. В этих случаях требуется снятие швов с раны, разведение её краёв и обеспечение оттока отделяемого.
Заживление вторичным натяжением происходит при дефекте тканей, препятствующем первичному склеиванию. Заживление вторичным натяжением сопровождается нагноением и развитием грануляционной ткани, причём нагноение способствует процессу очищения раны при участии микроорганизмов или без них. Нагноение может происходить и при асептическом воспалении, поскольку отражает, прежде всего, лейкоцитарную реакцию.
Первая фаза заживления вторичным натяжением характеризуется последовательно развивающимися стадиями сосудистых изменений и очищения раны. Очищение раны происходит с помощью протеолитических клеточных ферментов, а в инфицированных ранах – и протеолитических ферментов микроорганизмов. Для первой фазы характерны все классические признаки воспаления: боль, отек ткани, гиперемия кожи в области раны, в просвете раны имеются участки некроза тканей и серозно-гнойный экссудат. Края раны зияют, а стенки раны не соприкасаются. При благоприятном течении к 5 суткам происходит отграничение нежизнеспособных тканей и начинается их секвестрация. На фоне постепенного отторжения некрозов, как правило, после 6 суток от момента травмы, в отдельных участках раны появляются небольшие островки грануляционной ткани.
Во второй фазе заживления вторичным натяжением развивается грануляционная ткань и происходит её организация. Грануляционная ткань (granulum – зерно) – особый вид соединительной ткани, в основе которой лежат процессы образования и роста новых капилляров. Они растут в сторону полости раны и, не попадая в благоприятную биологическую среду, делают петлю, возвращаясь к тому месту, откуда они появились. Клетки соединительной ткани оседают на этих капиллярных петлях, образуя гранулы, из которых растут новые капилляры. Гранулы соединяются между собой и формируют грануляционную ткань, которая имеет мелкозернистую структуру, розовый или насыщенный малиновый цвет, обильно кровоточит при незначительном повреждении. Поверхностный слой грануляций состоит из большого количества лейкоцитов и макрофагов, препятствующих проникновению инфекции в глубже расположенные структуры. Уменьшению объема раны способствует и “раневая контракция”. Начинается процесс эпителизации раны.
Наступление третьей фазы заживления характеризуется завершением выполнения полости раны грануляциями, концентрическим сокращением её краёв и стенок, а также эпителизацией. По мере роста грануляций эпителий нарастает на их поверхность со скоростью 1 мм в 7- 10 дней по периметру раны от периферии к центру в виде голубовато-белой каймы. Постепенно грануляционная ткань трансформируется в грубоволокнистую соединительную, и формируется рубец.
При гнойных осложнениях ран, заживающих вторичным натяжением, повышается температура тела, усиливаются боли, отечность тканей и гиперемия кожи. В ране появляется гнойный экссудат. Грануляции становятся бледными, тусклыми, стекловидными, иногда синюшного или темно-красного цвета и покрываются налетом фибрина. Рост грануляций резко замедляется. Рана не уменьшается в размере, на ее стенках появляются новые участки некрозов. Эпителизация раны прекращается.
Заживление раны под струпом. Под струпом заживают только повреждения в пределах поверхностных слоёв кожи. Заживление начинается свертыванием крови или лимфы, которые, подсыхая, образуют струп. При этом происходит быстрая эпителизация раны и струп отторгается. Процесс заживления длится около 7 дней.
Лечение ран
Первая помощь. Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции повреждённой ткани. Лечение начинается с оказания первой помощи на месте происшествия. Кожу вокруг раны смазывают настойкой йода или бриллиантовой зелени, удаляют поверхностно расположенные инородные тела, на рану накладывают асептическую изолирующую повязку (индивидуальный перевязочный пакет или асептические ватно-марлевые повязки, фиксированные марлевым бинтом, бинтом «ретеласт» или лейкопластырем). При кровотечении на рану накладывают давящую повязку и приподнимают конечность, а при пульсирующем продолжающемся артериальном кровотечении - кровоостанавливающий жгут. При выраженном болевом синдроме применяют обезболивающие средства. Всё остальное лечение проводится в лечебном учреждении.
Первичная хирургическая обработка. Каждая свежая случайная рана считается инфицированной, то есть в ране присутствуют возбудители раневой инфекции. Только рана, полученная в стерильных условиях (операционная рана), может рассматриваться как неинфицированная. Основополагающим в лечении инфицированных ран является операция - «первичная хирургическая обработка» ран (ПХО), направленная на предупреждение раневой инфекции. Обязательным условием выполнения ПХО является адекватное обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от характера раны и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Операция должна включать следующие основные элементы:
1) туалет раны;
2) рассечение раны (операционный доступ);
3) иссечение нежизнеспособных, загрязнённых и имбибированных кровью тканей;
4) остановка кровотечения;
5) применение различных методов дополнительной обработки раны;
6) дренирование раны;
7) закрытие раны.
Туалет раны осуществляется с особой тщательностью. Кожа вокруг раны обрабатывается настойкой йода или другими антисептиками. Далее осуществляют механическую очистку раны и промывают её проточной или пульсирующей струёй антисептика.
Рассечение раны следует рассматривать как операционный доступ, необходимый для ревизии раны и выполнения основного этапа хирургической обработки – удаления нежизнеспособных тканей.
Иссечение нежизнеспособных, загрязнённых и имбибированных кровью тканей проводят в направлении от поверхностных слоёв – к глубоким. Кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей с учётом топографии крупных анатомических образований и направления кожных складок. Следует удалять размозжённые, раздавленные, истончённые и резко цианотичные её участки. При иссечении стенок и дна раны удаляют все инфильтрированные участки жировой клетчатки и мышц до появления капиллярного кровотечения и чёткой дифференциации тканевых структур. Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены. С их поверхности осторожно удаляют загрязнения. При обнаружении повреждённых сосудов, нервов и сухожилий восстанавливают их целостность. Иссечение краёв раны нецелесообразно проводить при резаных ранах лица и кисти, где развитое кровоснабжение способствует благоприятному течению процессов заживления, а иссечение тканей приводит к косметическим дефектам и функциональным нарушениям. В зависимости от характера раны и общего состояния больного может быть выполнена полная и частичная первичная хирургическая обработка. При частичной ПХО предпринимают одну или несколько повторных хирургических обработок, как этапов ПХО.
Дополнительные методы обработки раны снижают риск раневой инфекции. Это может быть обработка раны пульсирующей струёй антисептиков, лазерным и ультразвуковым облучением, вакуумирование и криовоздействие на рану и др.
Дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого экссудата и создаёт условия для скорейшего отторжения погибших тканей. Различают три механизма действия дренажей: а) отток отделяемого в силу тяжести экссудата; б) отток в силу капиллярных свойств дренажа; в) активное дренирование раны, когда отток экссудата обеспечивается отрицательным давлением в дренажной системе.
Для обеспечения оттока отделяемого в силу тяжести экссудата, дренаж отводится от самой низкой точки раны при соответствующем положении тела больного. Для дренажей используют резиновые полоски, полихлорвиниловые или силиконовые трубки различного диаметра. Этим способом дренируют раны с небольшой по объему полостью.
Для капиллярных дренажей используют материалы, обладающие гигроскопичностью: марлевые турунды, тампоны и т.п. Однако дренирующая функция марли поддерживается не более 6-7 часов, поэтому требуются частые перевязки со сменой дренажа.
Активное дренирование раны обеспечивает создание отрицательного давления в дренажной системе с помощью пластиковой гофрированной ёмкости, аппарата Лавриновича и других различных компрессорных механизмов. Для усиления эффекта просвет раны непрерывно промывают раствором антисептиков (дренажно-промывные системы).
Предложено три типа дренажно-промывных систем. Дренирование и промывание осуществляют с помощью:
а) сквозной дренажной трубки с перфорационными отверстиями, расположенными в просвете раны;
б) двухпросветной дренажной трубки;
в) с помощью двух или более трубок – микроиррига- торов для введения антисептического раствора в рану и толстой дренажной трубки для оттока из раны.
Закрытие раны швами - завершающий этап первичной хирургической обработки раны. Если хирургическая обработка раны выполнена радикально, то рану зашивают глухим первичным швом. Показанием к наложению первичного шва является асептические раны, случайные раны сроком до 24 часов с момента ранения, а также гнойные раны после вскрытия полостей с гнойным экссудатом или иссечения некротических тканей при условии адекватного дренирования и длительного промывания антисептиками просвета закрытой раны. Первичные отсрочен не швы накладывают не сразу после завершения хирургической обработки раны, а в течение последующих 5 суток, но до появления в ране грануляций и при отсутствии гнойного воспаления. Такая тактика оправдана при высоком риске нагноения раны. Вариантом первично- отсроченных швов являются провизорные швы, когда через стенки раны проводят нити, но края раны не сопоставляют и нити завязывают через несколько дней при отсутствии нагноения. Противопоказанием к ПХО являются шок или терминальное состояние раненого. В этих случаях ПХО раны выполняют сразу после выведения больного из шока. Однако при геморрагическом шоке ПХО в сочетании с остановкой кровотечения является мероприятием, устраняющим причину возникновения шока, и проводится параллельно с его лечением.
Вторичная хирургическая обработка. Под операцией «вторичная хирургическая обработка» ран следует понимать хирургическое лечение ран, осложнённых инфекцией. Выполняют широкое её рассечение со вскрытием карманов и затёков, иссекают некротические, нежизнеспособные и пропитанные гноем и кровью ткани. Различают полную хирургическую обработку гнойной раны, подразумевая иссечение её в пределах здоровых тканей, и частичную её хирургическую обработку, когда из-за особенностей раны или тяжести состояния больного вынужденно удаляют лишь наиболее крупные очаги некроза или ограничиваются вскрытием затёков. При полной хирургической обработке гнойной раны в образовавшуюся полость устанавливают дренажно-промывную систему для дальнейшей полноценной санации раны, а на кожу могут быть наложены герметичные швы.
Наложение вторичных швов. Понятие «вторичные швы» подразумевает сопоставление краёв очистившейся раны, заживающей вторичным натяжением. Эта операция предупреждает развитие грубого косметического дефекта и сокращает сроки заживления ран. Вторичные швы делят на ранние и поздние.
Ранние вторичные швы накладывают на очищенную рану, покрытую грануляциями, пока не сформировался рубец, примерно на 7 - 14 день. При наложении ранних вторичных швов целесообразно по возможности иссекать стенки гранулирующей раны по Н.Н. Бурденко, так как грануляции, во-первых, нередко покрывают в ране мелкие тканевые секвестры и микроабсцессы и, во-вторых, являются тканевым субстратом, трансформирующимся в рубцовую ткань.
Поздние вторичные швы накладывают в более поздние сроки при сформировавшейся в ране рубцовой ткани. Рубцовая ткань иссекают полностью или частично, если в рубец вовлечены крупные кровеносные сосуды или нервы. При значительных размерах раневого дефекта и угрозе чрезмерного натяжения кожи применяют при сопоставлении краёв раны дозированное кожное вытяжение с помощью спиц Киршнера или отдельных П-образных швов на трубках – амортизаторах с последующим ежедневным подтягиванием швов и сближением краёв раны до сопоставления. По мере сближения кожных лоскутов накладывают вторичные швы.
Кожная пластика раны. Кожная пластика - часто применяемый метод закрытия раны в тех случаях, когда невозможно провести адекватную для наложения вторичных швов мобилизацию краёв раны. Различают кожную пластику местными тканями (Z-образная, встречными лоскутами и др.), пластику кожным лоскутом на питающей ножке (итальянский метод, круглый шагающий стебель по Филатову и др.), а также свободную аутодермальную пластику расщеплённым перфорированным лоскутом. Последний метод закрытия ран применяется наиболее часто и выполняется при активно гранулирующих ранах. Питание пересаженного лоскута осуществляется за счёт диффузии питательных веществ из грануляционной ткани.
Местное консервативное лечение ран. В послеоперационном периоде после выполне- ния первичной или вторичной хирургической обработки раны процессы заживления стимулируют местным медикаментозным или физическим воздействием.
На закрытую рану накладывают повязки со спиртом, назначаются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ионофорез), направленные на уменьшение местного отёка. При благоприя ном течении процесса заживления швы снимают на 7-10 день. При нагноении раны швы снимаются тотчас после выявления осложнений. Края раны разводят, и проводят лечение открытой раны.
При открытом ведении раны местная терапия проводится с учетом фаз раневого процесса. В фазе воспаления рану промывают 3% раствором перекиси водорода и другими антисептиками, накладываются повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, сульфамеколь). Эти мази содержат антибиотик или химиотерапевтический антимикробный препарат, они способны уменьшать отек тканей, стимулируют процессы регенерации. Для ускорения процессов отторжения нежизнеспособных тканей помимо вышеперечисленных мазей используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин и др). Протеолитические ферменты лизируют некротические ткани, уменьшают отёк, а так же усиливают действие антибиотиков. В I фазе раневого процесса могут применяться также повязки с гипертоническими растворами и растворами различных антисептиков. В качестве физиотерапии назначают курс УВЧ-терапии, кварцевое облучение, а также ионофорез с протеолитическими ферментами или антибиотиками. В фазе регенерации используют мази на жировой основе: нейтральные или содержащие антибиотики (гентамициновая, тетрациклиновая и др.). При полном купировании воспаления используются мази, стимулирующие процесс регенерации (5% и 10% метилурациловая мазь, солкосериловая мазь, винилин, препараты, содержащие масло облепихи или шиповника). Благоприятный эффект на заживление чистой раны оказывает магнитное и лазерное облучение.
Гнотобиологические методы лечения. При лечении ран особо остро стоит вопрос о внутригоспитальной инфекции. Уже через 5-6 дней после поступления в стационар почти все больные оказываются бациллоносителями госпитальных штаммов. В настоящее время в медицинскую практику внедряются устройства и помещения со сверхчистым воздухом (гнотобиоло- гические камеры и палаты). Установки для лечения в абактериальной среде состоят из компрессора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой, куда помещают больного или отдельные участки его тела с раной. Существует 3 варианта лечения в абактериальной среде: метод CET, метод биолиза и лечение в управляемой абактериальной сре де.
Метод CET (Controlled Environment Treatment – послеоперационное лечение зашитых ран в контролируемой среде) устраняет отрицательные последствия, возникающие при наложении повязки, особенно у больных с нарушением местного кровообращения. Предотвращение турникетного и тепличного эффектов, госпитального инфицирования, а также возможность визуального контроля течения раневого процесса являются существенными преимуществами бес- повязочного лечения ран в контролируемой среде, которая обеспечивается специальными аппаратами, включающими компрессор, бактериальный фильтр, воздуховод и пластиковый изолятор. Она предполагает бактериальную чистоту внутри изолятора и регулируемые в определённых пределах температуру, давление и другие параметры.
Биолиз (биологическая локальная изоляция) применяют для местного лечения инфицированных ран. Биолиз обеспечивается пластиковой камерой с абактериальной средой, в которую помещают поражённую конечность. Камера снабжена компрессором и системой стерильного воздухообмена, а также специальным шлюзом для помещения в камеру инструментов и рукавами с перчатками для выполнения различных манипуляций с раной. При биолизе заживление раны происходит открытым бесповязочным методом.
Метод управляемой абактериальной среды (УАС) применяется для лечения обширных посттравматических, послеоперационных и первичных гнойных ран, а также локальных ожогов. Этот метод основан на следующих принципах:
а) активное хирургическое лечение (хирургическая обработка, проточное дренирование, раннее закрытие раны);
б) изоляция раны после операции в абактериальной среде без повязки;
в) создание оптимальных условий для заживления раны (температура 26-32 0С, влажность 50-65 %, давление 5-15 мм рт. ст.);
г) извлечение конечности из изолятора при хирургических вмешательствах в операционной.
Общее лечение больных с ранами назначают преимущественно при инфекционных осложнениях процессов заживления.
Некоторые виды инфекционных осложнений ран
Неспецифическая инфекция (нагноение ран)
Предпосылками нагноения ран являются: обширность повреждения тканей, неполное удаление нежизнеспособных тканей при первичной хирургической обработке и наличие в ране вирулентной микрофлоры. Процесс нагноения обычно начинается на 2 – 3 сутки. Появляется локальная болезненность, отёк тканей и гиперемия кожи вокруг неё. Местные изменения сопровождаются общей интоксикацией, проявляющейся головной болью, недомоганием, повышенной температурой тела. Возбудителями неспецифической раневой инфекции являются: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей и другие. Помимо вышеописанного местного лечения, проводят общую антибактериальную терапию (антибиотики и химотерапевтические препараты), дезинтоксикацию (гемодез, форсированный диурез, гемосорбция), коррекцию реактивности иммунной системы (Т-активин, левомизол, антибактериальный иммуноглобулин), коррекцию белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.
Анаэробная клостридиальная инфекция
Этот вид инфекционного осложнения ран (газовая гангрена) является наиболее опасным для жизни человека. Возбудителями клостридиальной инфекции являются спорообразующие облигатные анаэробы: Clostridium perfringens, Clostridium hystolyticum, Clostridium septicum и Clostridium oedematiens. Наиболее часто клостридиальная инфекция осложняет течение огнестрельных ран. Характерной особенностью процессов, вызываемых этими возбудителями, являются: некроз соединительной ткани и мышц, гемолиз, тромбоз сосудов, а также поражение миокарда, печени и почек. Клиническая картина развития клостридиальной инфекции характеризуется бурным началом, чаще на 3 – 4 сутки после ранения. Появляются боли, чувство распирания в области раны, которые нарастают по мере газообразования. Частым компонентом, характерным для клостридиального процесса, является скопление газа во всех поражённых тканях, а быстрое распространение его в рыхлой соединительной ткани и подкожной жировой клетчатке приводит к появлению симптома крепитации на значительном отдалении от раны. Кожа становится бледной и в последующем быстро покрывается пятна багрово-цианотичного цвета. Развивается явления токсикоза: температура, тахикардия и эйфория, переходящая в кому. Процесс быстро прогрессирует и в течение нескольких часов может привести к инфекционно- токсическому шоку и смерти раненого.
Выделяют три формы клостридиальной раневой инфекции:
а) клостридиальный целлюлит – преимущественное поражение подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани клетчаточных пространств;
б) клостридиальный миозит – преимущественное поражение мышц;
в) смешанная форма – поражение всех видов мягких тканей.
Основные принципы лечения должны состоять из 3 основных компонентов:
1) санация раневого очага с устранением бактериального фактора;
2) нейтрализация действия циркулирующих токсинов;
3) коррекция нарушения функций органов и систем. Санация предполагает удаление всех поражённых тканей. В связи со скоростью распространения инфекции чаще выполняют высокую ампутацию или экзартикуляцию конечности. Целесообразность применения
противогангренозных сывороток дискутируется.
Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ)
Неспорообразующие факультативные анаэробы и их ассоциации с аэробами играют важную роль в развитии хирургической инфекции. В связи с этим по-новому представляется этиология не только раневого процесса, но и таких часто встречающихся заболеваний, как перитонит, который в 62% протекает с участием анаэробов, эмпиема плевральной полости - в 70%, диабетическая гангрена - в 50%, гнойный холангит - в 70%, острый холецистит – в 20% и т.д. Выявление значительной роли неспорообразующих факультативных анаэробов связано в первую очередь с применением совершенных способов микробиологической диагностики, причём удельный вес стафилококков в общем микробном пейзаже снизился до 17%, что в 5 раз ниже, чем при традиционных методах микробиологического исследования.
Выделение возбудителей АНИ - длительный и трудоёмкий процесс, не всегда доступный широкой сети лечебных учреждений. Трудности микробиологической диагностики обусловлены техникой сбора и транспортировки материала в анаэробных условиях. В лаборатории выращивание анаэробов осуществляется в анаэростате с трехкомпонентной газовой смесью (водород, азот и углекислый газ). Наилучшие результаты получают при посеве материала на питательную среду в момент взятия (высеваемость в 90 – 100 %), а при посеве спустя два часа после взятия материала, высеваемость уже на 20 % ниже. Высеваемость же из материала без гермети зации во время транспортировки составляет только в 5 %. Время полного бактериологического анализа достигает 5 - 7 дней и более.
В связи с этим приобретает большое значение экспресс- диагностика АНИ, позволяющая определить возбулителей инфекции в течение часа. Комплекс такой диагностики включает:
а) микроскопию нативного мазка, окрашенного по Граму;
б) срочную биопсию пораженных тканей (выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций и мышц, а также периваскулярные кровоизлияния;
в) газожидкостная хроматография.
Установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененные ткани летучие жирные кислоты (пропионовую, масляную и другие), наличие которых выявляется с помощью газожидкостной хроматографии.
Неклостридиальные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, как правило, являются сапрофитами толстой кишки, верхних дыхательных путей и полости рта. Среди неспорообразующих анаэробов в первую очередь выделяют неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides и Fusobacterium), грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostrepto- coccus) и грамположительные палочки (Bifidobacterium, Eubacterium и др.). Монокультура неклостридиальной анаэробной инфекции без участия аэробных бактерий наблюдается редко. Ча- ще выявляются ассоциации нескольких видов анаэробов с несколькими видами аэробов (стафи- лококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.).
Клиника. Клинически инфекционный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны. Он может локализоваться в подкожной жировой клетчатке (целлюлит), поражать фасции (фасциит), мышцы (миозит) или носить сочетанный характер.
В начальных стадиях воспаление, вызванное неспорообразующей анаэробной микрофлорой, отличается стертостью местных проявлений, что может привести к несвоевременной диагностике и запоздалой операции. Местно преобладают плотный отек тканей, мраморный оттенок кожи, очаговые геморрагии и некрозы. При пальпации отмечается локальная болезненность. Может выявляться подкожная крепитация. Как правило, отсутствуют выраженная гиперемия, явления лимфангита и лимфаденита. Из раны выделяется экссудат грязно-серого цвета с гнилостным запахом, капельками жира, иногда пузыри газа. После рассечения кожи становится видна отёчная подкожная жировая клетчатка также грязно-серого цвета. Такого же цвета частично разрушенные фасции. Процесс распространяется по ходу сухожильных влагалищ и соединительнотканных прослоек, идущих к мышечным фасциям. Если мышцы вовлечены в процесс, то они набухшие, тусклые, иногда пропитаны скудным экссудатом бурого цвета, с участками некроза. Поражённые ткани не кровоточат, легко разрываются, скальпель в них “проваливается”. Чаще сочетаются проявления и целлюлита, и фасциита, и миозита. Процесс имеет тенденцию к быстрому прогрессированию (в течение нескольких часов), отличается упорным течением с преобладанием процессов некроза.
Патогенность неклостридиальных анаэробов усиливается при развитии устойчивости к применяемому антибиотику широкого спектра действия, при применении цитостатиков и иммунодепрессантов, а также при сопутствующих сахарном диабете, злокачественных опухолях и артериальной недостаточности конечностей.
Из общих симптомов в клинике превалируют признаки тяжелой общей интоксикации:
слабость, повышение температуры до 38 - 390 С. Кожные покровы вне зоны поражения становятся сухими и бледными, нередко приобретают землистый или желтушный оттенок, определяется выраженный акроцианоз. Больные заторможены, сопорозное состояние может сменяться эйфорией. Нередко развивается пневмония, токсический миокардит, тромбофлебит. Заболевание сопровождается тяжелой гиповолемией, суммарная суточная потеря жидкости достигает 5 - 6 литров.
При лабораторном обследовании выявляются выраженная анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипопротеинемия, гипокалиемия, дефицит гуморального и клеточного иммунитета.
Лечение. Характерная местная и общая клиническая картина заболевания позволяет поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение до получения бактериологического подтверждения. Это положение принципиально важно, поскольку без соответствующего лечения заболевание может закончиться летальным исходом в течение нескольких дней, еще до получения микробиологического заключения.
Важнейшим этапом лечения АНИ является экстренная операция, которую выполняют под общим обезболиванием. Оперативное вмешательство заключается в широком рассечении и полном иссечении всех пораженных тканей без опасения образования после операции обширной раневой поверхности. Последующая медикаментозная терапия эффективна только после радикальной операции. Иссекают некротизированную кожу, подкожную клетчатку, фасции и измененные мышцы до появления капиллярного кровотечения. Нередко выполняют повторные операции. В первые дни после вмешательства осмотр и ревизию раны целесообразно проводить дважды в сутки. При прогрессировании некроза осуществляют дополнительную некрэктомию. При локализации процесса на конечностях в упорных случаях приходиться прибегать к ампутации. После некрэктомии рану обильно промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с мазями на водорастворимой основе (диоксиколь, левомеколь или левосин). Эти мази оказывают комплексное дегидратирующее, противовоспалительное, обезболи- вающее и антимикробное действие. Их применяют до перехода раневого процесса во вторую фазу. Целесообразно лечение раны в управляемой абактериальной среде. Эффективна обработка раны во время перевязок ультразвуком низкой частоты, расфокусированным лучом лазера, а также местная магнито-импульсная терапия.
Общая терапия включает назначение антибактериальных препаратов ещё до получения результатов бактериологического исследования. Антибиотики и химиотерапевтические препараты предпочтииельно назначать в различных комбинациях внутривенно в максимальных дозах. Практически все анаэробы устойчивы к аминогликозидам и чувствительны к полусинтетическим пенициллинам, клиндамицину, хлорамфениколу (левомицетину), линкомицину. Препа- ратами выбора является препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз, цефалоспорины III – IV покалений и карбопенемы. Большое значение придаётся применению метранидазола в суточной дозе 1,5 - 2,0 граммов и его производных – флагила и тинидазола. Их вводят внутривенно каждые 8 часов в течение 5 - 8 суток. Выраженной антибактериальной активностью в отношении АНИ обладает также 1% раствор диоксидина, назначаемый внутривенно в суточной дозе 120 мл. Детоксикационная терапия включает форсированный диурез и инфузионные детоксикационные средства, реинфузию крови после УФО, а также проведение по специальным показаниям гемосорбции и плазмофереза. Иммунокоррекция достигается введением 3 - 5 доз тромболейковзвеси, а при ассоциации со стафилакокковой инфекцией - гипериммунной антистафилококковой плазмы или антистафилококкового γ-глобулина. В комплексной терапии важную роль играет нормализация водного и солевого обмена, кислотно- щелочного состояния. Необходимо полноценное парентеральное или энтеральное (зондовое) питание.
После очищения ран и стабилизации общего состояния больных выполняют различные варианты закрытия раневого дефекта. При небольших по размерам ранах накладывают вторичные швы с дренажно-промывной системой. При невозможности одномоментного сближения краев раны используют принцип дозированного натяжения кожи. При обширных дефектах осуществляют пересадку свободных расщепленных перфорированных кожных лоскутов. При сложных конфигурациях раневой поверхности комбинируют различные варианты кожной пластики. Используя указанные методы, удается закрыть любые по площади раны, возникающие после некрэктомии. При соблюдении принципов ранней диагностики и адекватного лечения летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции удаётся снизить с 60% до 15%. |
| | |
Вы не можете ответить в тему анонимно, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь!
|
|
